Изгърбването не е опасно!
Поредният пример за прекален редукционизъм, черно-бяло мислене и всяване на страх.
Е
дно от най-разпространените твърдения които можете да чуете от треньори, лекари, физиотерапевти, ергономисти и лелята от втория етаж. Твърдението, че изгърбването е
опасно беше мантрата, която всички повтаряха и следователно се беше превърнало в
Истината, която е подкрепена със също толкова доказателства колкото и теорията за еволюцията, обаче с повече лични истории.
Кратка предистория - болките в кръста са стар човешки познайник
Най-старият открит източник, в който се споменават болки в кръста е древноегипетски папирус, закупен от Едуин Смит в Луксор през 1862г. Папирусът датирa от 1500-1600г. преди новата ера, като е възможно да е копие на много по-стар документ. Той представлява трактат, в който се описват различни травми и насоки за лекуването им и в него се описва случай на човек с болки в кръста
Дегенеративни промени по гръбнака сме открили и в останки от неандерталци и...динозаври.
Само ако имаше кой да им каже да се поизправят, вероятно щяха да оцелеят по-дълго време.
Най-старите намерени документи в които болките в кръста се свързват с гръбначния стълб са от началото на 19-ти век. По това време хипотезите за естеството на болките в кръста са множество на брой и 99% от тях са грешни, а останалите 1% са неточни (сега положението е малко по-добре). По това време започва и да се прокрадва идеята, че нервната система вероятно има нещо общо с болките, което усложнява ситуацията допълнително. Повече внимание започва да се обръща на междупрешленните дискове в началото на 20-ти век, като един потенциален фактор е откритието на Рентгеновото лъчение през 1895г. и последващото развитие на различните видове скенери (Lutz 2003).
А сега към темата на статията - това, което чуваме и четем навсякъде всъщност е хипотеза и тя гласи, че:
Когато вдигаме тежести в ежедневието или в тренировъчната зала трябва да внимаваме да не се изгърбваме, защото това увеличава вероятността от контузия. Трябва да се стремим да поддържаме гръбнака си в "неутрална" позиция.
Дефиницията на "неутрален" гръбнак или гръбнак в неутрална позиция е: позицията, в която гръбначните сегменти срещат слаба съпротива от други тъкани като мускули, кости, връзки и междупрешленните дискове. Когато има повече сгъване или разгъване в гръбнака, тези тъкани се разтягат и се увеличава напрежението в тях или съпротивлението, което те оказват на съседните тъкани (Panjabi 1992a, Panjabi 1992b).
Основните доказателства в подкрепа:
1. Множество ин-витро изследвания (ин-витро значи "в стъкло/стъклен съд" и този вид изследвания са тези, които се провеждат върху извадени части от тялото на мъртво животно, в този случай най-често използваните гръбнаци са на овце и свине, по-рядко на хора. Изследвания проведени върху живи организми наричаме ин-виво) показват, че междупрешленните дискове не харесват:
- да се сгъват и разгъват огромен брой пъти за кратък период от време.
- да поемат натоварвания, докато са по-сгънати или разгънати или са в процес на сгъване или разгъване. Когато са в по-неутрална и статична позиция, изглеждат по-здрави и устойчиви.
Един начин да нанасяме щети по междупрешленните дискове и да причиняваме хернии например, е да караме гръбнакът да поема тежест, докато се движи. Сгъванията и усукванията са по-натоварващите движения, като колкото по-голям е обхватът на движение (колкото повече се сгъва и огъва гръбнака), толкова по-лесно се нанасят щети по него, т.е толкова по-малко натоварване е нужно, за да се появят травми.
2. Има изследвания, които показват, че вдигането на предмети от по-ниска позиция (което изисква повече навеждане и/или клякане), водят до повече болки в кръста.
3. Разполагаме с изследвания, които показват висока честота на дегенерация на гръбначните дискове и сравнително висока честота на болки в кръста при гребци. По време на спортните си занимания гърбът им трябва да преминава през множество цикли на сгъване и разгъване, което е възможно да увеличи рисковете от появата на щети и болки. Важно е да имаме предвид, че това са изследвания, които показват корелации и от които не можем да извадим директни връзки, защото съществуват множество фактори.
4. Множество персонални анекдоти, които показват някаква връзка между навеждания и изгърбвания по време на тренировки (докато се правят упражнения като мъртва тяга и клекове, например) и появата на болки.
Доколко трябва да обръщаме внимание на този съвет?
1. Въпреки, че от години съветваме хората да не се изгърбват, не наблюдаваме намаляване на болките в кръста при работници, трениращи, (при които болките в кръста се срещат по-рядко от нетрениращите) и останалата част от населението. Това показва, че този подход е неефективен или никой не го следва, а колкото и да е добър един съвет, невъзможността му да се следва навежда на мисълта, че всъщност той може би не е толкова добър съвет.
2. Дори и с увеличаването на флексията (сгъването) контузиите да са по-вероятни, често няма какво да направим по въпроса, защото навеждането и сгъването в гърба са неизбежни движения, които са част от повечето спортове.
3. Когато става въпрос за трениране с тежести, дори и с увеличаването на флексията вероятността за контузване да се увеличава, практически сме ограничени в това, което можем да направим, поради две причини:
- Трудно (практически невъзможно) е да се постави разграничаваща линия, която да казва "не правете упражнения или ограничавайте движението на конкретни упражнения при N градуса сгъване в лумбалния дял", защото 1. това няма как да се измери с просто око (Falk 2021) и 2. при различните хора, в различни ситуации нужните градуси (сгъването, което води до болка) ще са различни.
- Защото сгъването в гърба (в кръста включително) е неизбежно (Arjmand 2005, Holder 2013, Vigotsky 2015, McGill 2012).
Жената на снимката е застанала със сравнително изправен гръб, като много треньори и физиотерапевти дори биха казали, че отива в другата крайност и е в прекалено лордотична позиция.
Всъщност, тя технически показва сгъване в лумбалния дял и същото нещо се наблюдава и при други упражнения.
Graphic taken from Greg Lehman.
Тук е важно да добавя, че съветът да не се изгърбваме не трябва да се приема буквално, защото както видяхме, сгъването в гръбначния стълб се случва независимо от това дали искаме или не. Идеята на този съвет е да не се изгърбваме прекалено много, а това се преценява визуално и е субективно.
Също така, освен сгъването в сагиталната равнина, гръбнакът се движи и в други посоки по време на упражнения, например при клек и тяга има и ротация и латерална флексия (Aasa 2019).
Смесени доказателства, които накланят везните към противоположната теза:
1. Разполагаме с обширен систематичен обзор (който анализира други систематични обзори) от Суейн и колеги от 2019, който показва връзка между по-голямата флексия в гърба, по-"неудобни" позиции на тялото и появата на болки, но тази връзка не е силна и като цяло резултатите са смесени. Авторите завършват статията с обяснението, че намират някаква връзка, която обаче не е каузална - наблюдаваните поведения (като повдигане на предмети с по-заоблен гръб) не е задължително да причиняват негативни последствия (Swain 2019). Друг систематичен обзор от същата година води до подобни заключения (Saraceni 2019).
Доказателства против:
1. Има по-малък брой изследвания (като това - Veres 2010) които показват, че хернии се получават и когато дисковете са в по-неутрална позиция. Други видове контузии по междупрешленните дискове също са възможни, независимо от позицията (Gooyers 2015). С други думи, по-неутралната позиция не винаги е по-безопасна, което не е учудващо, защото има хора, които са се контузвали от тяга със сравнително добра техника и много прав гръб - аз съм добър пример. Аз също така съм добър пример и за по-лесна поява на болка в кръста при по-голямо сгъване в лумбалният дял по време на клякане, като не знам дали причината е, че не съм свикнал да клякам по този начин или просто наистина тази позиция е по-натоварваща за мен.
2. Има изследвания, които показват по-малко натоварване при по-сгънати позиции (Kingma 2010, Arx 2021).
3. Щетите по тялото не винаги корелират с чувството болка. Може да имате херния, разкъсвания по ротаторните маншони и менискусите и други щети по тялото и въпреки това да не изпитвате дискомфорти, не само сега ами и в бъдещето включително. Всъщност даже не сме сигурни, че думите "щети" и "дегенеративни" изобщо са подходящи в много от случаите в които се използват. Възможно е сниманите на скенер части от тялото да са различни не защото са наранени, а защото са се адаптирали към различните стресори, на които са били подложени. С други думи, това което наричаме "наранено", "дегенеративно" и различно от нормалното може би е различно, защото е адаптирано към натоварвания, които "нормалните" нетрениращи хора не са изпитвали и съответно привикнали. Друга промяна в мисленето на много специалисти е, че използването на термини като "дегенеративно" е също така неподходящо, защото е неправилно патологизиране на нормални промени, които се случват на всеки човек с напредване на възрастта. Побеляването на косата и появата на бръчки по лицето не ги патологизираме като дегенеративни заболявания на косата и кожата, а ги наричаме възрастови промени.
4. Не се знае какъв процент на изпитващите болки в кръста се дължи на щети по гръбнака. Можем да предположим, че не е малък, но със сигурност е един от множество други фактори.
Според това изследване (Jarvik 2002), 3% от хората, които посещават лекаря си с оплаквания за болки в кръста са диагностицирани със спинална стеноза (стеснение на пространствата в гръбначния канал) и 4% от хората са диагностицирани с дискова херния.
5. Основното ограничение на ин-витро изследванията - когато междупрешленните дискове се тестват и преминават натоварвания през тях, няма как да се адаптират, защото не са част от жив организъм. Все едно да тестваме коли през различни препятствия, само че 1. няма кой да ги поправя между препятствията и 2. дори и да има, натоварванията са често прекалено големи, защото в някои от изследванията междупрешленните дискове преминават през хиляди цикли на сгъване-разгъване за много кратки периоди, нещо което практически на жив човек няма как да се случи.
От много време знаем, че в правилните условия и с подходящото натоварване, костите ни увеличават здравината си и гръбнакът не е изключение от това правило. В изследването си от 1987г. Гранхед и колеги показват по-голяма костна минерална плътност в L3 при силови трибойци сравнение с "нормални" контроли (както те ги описват) и също така откриват връзка между по-обемните тренировки и по-голямата адаптация на L3 (Granhed 1987). Подобна връзка показва и изследването на Конрой и колеги - сред 25-те изследвани щангисти се открива позитивна корелация между тежестите, които могат да вдигат и костната минерална плътност на L2-L4 (Conroy 1993). Освен увеличаването на костната минерална плътност разполагаме и с множество други изследвания, които показват различни позитивни адаптации на гръбначните дискове към различните по вид физически натоварвания (за повече информация можете да разгледате стр. 12 и 13 в статията на Хол и Леман).
6. Данни, които сочат в обратна посока на множеството изследвания, които споменах в третата точка при доказателствата в подкрепа - разполагаме с 10-годишно кохортно проучване върху бивши скиори и гребци (спортове, които изискват сгъване и разгъване в гърба и прекарване на продължителни периоди в по-изгърбена позиция), което не показва по-голяма вероятност за болки в гърба, сравнение с нетрениращи хора (Foss 2012).
7. По-слаб контрааргумент, който няма как да се докаже е, че намаляването на навеждането и изгърбването е навредило на някои хора, защото ги е направило по-слаби. Тялото ни работи на принципа "use it or lose it" - ако не използваме нещо достатъчно време, започваме да губим капацитета и умението да го използваме. Ако сте прекарали последните 10 години избягвайки да се навеждате и сгъвате гърба си, тъканите, които отговарят за тези движения ще са атрофирали и отслабнали и тялото ви ще е станало по-чувствително.
*Напълно възможно е да съществуват по-добри аргументи и за двете страни. Това е сегашната ми гледна точка, която е вероятно да се променя с времето.
Обобщение
Какво да правим с тази информация?
1. Трябва да спрем да идеализираме един вид движение и да демонизираме друг. Кинезиофобията (страхът от движение), катастрофизирането и като цяло негативните емоции имат потенциал да влошават ситуацията и да водят до повече болки.
2. За един вид движения и интензитети е по-подходящо да се използва повече навеждане и изгърбване, за други - по-малко. Едни хора се чувстват по-силни в една позиция, други - в друга. При едни упражнения и цели, едното е по-подходящо от другото. Както винаги, контекстът е от голямо значение.
3. Техниката на упражненията е от по-малко значение, отколкото си мислят повечето хора. Тялото ни не е крехко и чупливо, а здраво и адаптивно. Рязкото увеличаване на различните стресори, поддържането на високи нива на стрес (най-вече физически стрес, но не само) и недостатъчното време и ресурси за възстановяване са от голямо значение за появата на травми и болки. С други думи, както и при храненето - дозата прави отровата. Ако продължим аналогията - в бадемите има химикали, които в тялото ни се превръщат в цианид, някои други често приемани храни съдържат друг опасен химикал, формалдехид, а пък бананите съдържат в себе си калий-40, поради което от средностатистическият банан получаваме 0,1 микросиверта радиация. Това не превръща тези храни в "лоши" и опасни. Същото е и с движението - въпреки, че някои позиции и движения са по-натоварващи, това не значи, че трябва да ги избягваме и не значи, че не можем да извличаме ползи от тренирането им.
4. Няма "лоши" и контузващи движения, има само неподготвени хора. С допълнението, че все пак телата ни са по-силни в определени позиции и движения, при които може да е по-трудно да се нараним. Точно затова, ако изпитвате дискомфорт от навеждане (или каквото и да е друго движение или позиция), може да го избягвате за кратък период от време, като след това вероятно ще е добре да започнете да го връщате в ежедневието си, бавно и постепенно.
5. Ако за вас е било важно да поддържате максимално изправен гръб по време на всички упражнения (и сте свикнали само по този начин), пробвайте да го натоварите в позиции, които не сте тренирали. Упражнения като Джеферсън сгъване и добро утро в седнала позиция са добър избор. Като всяко друго ново натоварване - в началото използвайте леки (по-леки, отколкото си мислите че трябва) тежести и започнете само с 2-3 серии седмично, като бавно и постепенно увеличавайте натоварванията (нещо, което е добре да случва така или иначе, независимо от упражнението).
Защо ви е да правите това?
Поради две причини - първо за да се убедите, че няма нищо страшно в това да позволите на гърба си да се сгъне повече и второ защото понякога се контузваме в позиции, които не сме тренирали (защото тялото ни не е било достатъчно силно в тях).
6. Това, което казвам на трениращите си, когато ги уча да правят мъртва тяга е:
Предпочитам начинаещите да си държат гърба по-изправен (като това изглежда по различен начин при различните хора) като за начало, най-вече защото показва, че успяват да се стегнат добре (а когато правим силово-ориентирани тренировки трябва да можем да се стягаме, защото така сме по-силни и също така и в някаква степен намаляваме вероятността от контузия).
Понякога изгърбването се случва, защото човекът се отпуска, с изключение най-вече на по-опитните трениращи и спортисти - много трибойци, които се изгърбват по време на тяга, го правят не защото се отпускат, а защото са по-силни по този начин. Със сигурност има и други фактори, но това е тема за друга статия.
След като трениращият ми е показал, че може да прави тяга без да се отпуска прекалено много и че знае и усеща в каква позиция се намира гърбът му, тогава изискванията ми може да се променят и е възможно да му дам по-голям избор. Ако иска да се изгърбва повече, ако иска по-малко, стига да го прави съзнателно, да няма дискомфорти и да постига целите си, за мен няма значение. Друго нещо, което е важно за мен е човекът да може да се навежда (и евентуално да вдига по-тежки предмети) и по двата начина - с малко по-прав гръб и малко по-изгърбен.
Искам хората да имат избор и да са по-осъзнати в движенията си. Също така основна цел на всеки треньор, кинезитерапевт и медицинско лице трябва да е да окуражава хората да са физически активни, а демонизирането на конкретни упражнения, видове тренировки и определени позиции на тялото поставя допълнителни бариери, които затрудняват много хора.
Ако искате да разгледате материалите, които използвах за написването на статията:
1. http://www.greglehman.ca/blog/2016/01/31/revisiting-the-spinal-flexion-debate-prepare-for-doubt
3. https://www.youtube.com/watch?v=hiEyjpWuVdQ - Do you need to worry about spine flexion and low back pain? By Dr. Greg Lehman.
4. https://www.barbellmedicine.com/blog/normal-movements-of-the-low-back-during-squats-and-deadlifts/
5. Getting out of neutral: the risks and rewards of lumbar spine flexion during lifting exercises.
Свързано с тази статия:
- Изпитвам болки, как да тренирам?
- Надценяваме ли възможностите си като рехабилитатори?
- Предиагностициране в мускулно-скелетната медицина.
- Ортопедични операции срещу плацебо операции.
- Асимптоматични дискови хернии.
Актуализации и редакции:
Публикувано: 2022г.
Последна актуализация: 2023г.
Цитирана литература:
1. Allan, D. B., & Waddell, G. An historical perspective on low back pain and disability. Acta Orthopaedica Scandinavica, 1989.
2. Lutz, G. K., Butzlaff, M., & Schultz-Venrath, U. Looking back on back pain: trial and error of diagnoses in the 20th century. Spine, 2003.
3. Panjabi, M. M. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. Journal of Spinal Disorders, 1992.
4. Panjabi, M. M. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. Journal of Spinal Disorders, 1992.
5. Falk, J., Aasa, U., & Berglund, L. How accurate are visual assessments by physical therapists of lumbo-pelvic movements during the squat and deadlift? Physical Therapy in Sport, 2021.
6. Arjmand, N., &. Shirazi-Adl, A. Biomechanics of changes in lumbar posture in static lifting. Spine, 2005.
7. Holder, L. J. The Effect of Lumbar Posture and Pelvis Fixation on Back Extenson Torque and Paravertebral Muscle Activation. MSc Thesis, 2013.
8. Vigotsky, A. D., Harper, E. N., Ryan, D. R., & Contreras, B. Effects of load on good morning kinematics and EMG activity. PeerJ, 2015.
9. McGill, S. M., & Marshall, L. W. Kettlebell swing, snatch, and bottoms-up carry: back and hip muscle activation, motion, and low back loads. Journal of Strength and Conditioning Research, 2012.
10. Aasa, U., Bengtsson, V., Berglund, L., & Öhberg, F. Variability of lumbar spinal alignment among power- and weightlifters during the deadlift and barbell back squat. Sports Biomechanics, 2019.
11. Swain, C. T. V., Pan, F., Owen P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. No consensus on causality of spine postures or physical exposure and low back pain: A systematic review of systematic reviews. Journal of Biomechanics 2020.
12. Saraceni, N., Kent, P., Ng, L., Campbell, A., Straker, L., & O'Sullivan, P. To Flex or Not to Flex? Is There a Relationship Between Lumbar Spine Flexion During Lifting and Low Back Pain? A Systematic Review With Meta-analysis. The Journal of Orthoapedic and Sports Physical Therapy, 2019.
13. Veres, S. P., Robertson, P. A., & Broom, N. D. ISSLS prize winner: how loading rate influences disc failure mechanics: a microstructural assessment of internal disruption. Spine, 2010.
14. Gooyers, C, E., McMillan, E. M., Noguchi, M., Quadrilatero, J., & Callaghan, J. P. Characterizing the combined effects of force, repetition and posture on injury pathways and micro-structural damage in isolated functional spinal units from sub-acute-failure magnitudes of cyclic compressive loading. Clinical Biomechanics, 2015.
15. Kingma, I., Faber, G. S., & van Dieën, J. H. How to lift a box that is too large to fit between the knees. Ergonomics, 2010.
16. von Arx, M., Liechti, M., Connolly L., Bangerter, C., Meier, M. L., & Schmid, S. From Stoop to Squat: A Comprehensive Analysis of Lumbar Loading Among Different Lifting Styles. Frontiers in Bioengineering and Biotechnology, 2021.
17. Jarvik, J. G., & Deyo, R. A. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Annals of Internal Medicine, 2002.
18. Granhed, H., Jonson, R., & Hansson, T. The loads on the lumbar spine during extreme weight lifting. Spine, 1987.
19. Conroy, B. P., Kraemer, W. J., Maresh, C. M., Fleck, S. J., Stone, M. H., Cry, A. C., Miller, P. D., & Dalsky, G. P. Bone mineral density in elite junior Olympic weightlifters. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1993.
20. Foss, I. S., Holme, I., & Bahr, R. The prevalence of low back pain among former elite cross-country skiers, rowers, orienteerers, and nonathletes: a 10-year cohort study. The American Journal of Sports Medicine, 2012.
21. Howe, L., & Lehman, G. Getting out of neutral: the risks and rewards of lumbar spine flexion during lifting exercises. Strength and Conditioning, 2021.