Primum non nocere

Два основни начина, по които медицинското лице може да навреди - чрез лоша комуникация и медикализиране.

Primum non nocere

Два основни начина, по които медицинското лице може да навреди - лоша комуникация и медикализиране.

I част - Предиагностициране, медикализиране, каскаден ефект.

Каскадният ефект в медицината описва ситуация при която човек е ненужно тестван, диагностициран, лекуван и опериран. Тази верижна реакция често започва поради случайно намерена "абнормалност" на образна диагностика - нещо, което медицинското лице не може да разпознае какво представлява и/или не е очаквал да намери, например.

Това може да причини психически дискомфорт и стрес и на двете страни и следващите стъпки често са с цел разучаване, наблюдаване, опериране и/или премахване на непознатата или зле-изглеждаща тъкан от тялото. (1)

В най-добрите случаи, тези действия наистина успяват да излекуват човека от неприятна или животозастрашаваща болест, която той може да не е подозирал, че съществува.

В най-лошите случаи, човек бива "лекуван" от нещо, което е нямало да му причини никакви дискомфорти и плаща с цената на живота си.

Най-често срещаната ситуация е, че не се знае доколко медицинските действия са помогнали, като се предполага, че са неутрални или дори са навредили в някаква степен, като в по-добрите ситуации вредата се изразява единствено в харченето на ресурси като време и пари.

Въпреки, че трябва да се внимава с единичните анекдоти и истории, ще представя един екстремен случай, като илюстрация и пример за най-лошата ситуация.

Здрава, 43 годишна жена е съветвана да премине през метод на изследване на сърцето, след като нейн колега получава сърдечен арест.

Въпреки, че тя е здрава и няма история със сърдечносъдови проблеми, компанията в която тя работи организира изследването, което представлява вкарване на контрастна течност в кръвоносните съдове и преминаване през компютърна томография - сравнително безобиден процес.

След като е инжектирана с течността се оказва, че тя е алергична към нея, развива анафилактичен шок и 8 дни по-късно умира.

https://www.theguardian.com/.../a-tragic-death-is-a...

Въпреки, че в този конкретен случай има и други фактори, този сценарий е щял да бъде избегнат, ако още в началото компетентно медицинско лице е отказало на идеята за млада, здрава и асимптоматична жена без история със сърдечносъдови проблеми, да премине през образна диагностика.

Ако сте здрав човек и искате да се тествате за нещо, трябва да имате по-добра причина от "просто искам да знам", защото в почти всички случаи вероятността за вреда е по-висока от вероятността от полза!

С цел улесняване на пациентите е създаден сайт, в който можете да вкарате основни данни за себе си и той ви показва кои медицински тестове имат най-голям потенциал да са ви полезни - https://health.gov/myhealthfinder

Ако сте здрав човек и сте без подходящите симптоми, не се препоръчва да тествате нивата си на хормони (като тестостерон), на витамини и минерали (като витамин Д и магнезий) и не се препоръчва използването на образна диагностика при мускулноскелетни болки, освен при наличие на достатъчен брой сериозни червени флагове и по преценка на компетентно медицинско лице. Също така откриването на някои видове рак в ранен стадий не винаги води до по-добри резултати, като дори в много случаи се случва обратното.

- В САЩ през 1974г. около 12,000 души са починали поради ненужни операции.

- В САЩ през 1974г. са се провели около 2,4 милиона ненужни операции. (2)

- В Канада около 1 милион тестове и процедури годишно се смятат за ненужни. (3)

Тези статистики съвпадат с множество други данни, които показват, че предиагностицирането и медикализирането на нормални неща са често срещани.

Като заключение, за да преминете през някакъв вид медицински тест или операция, трябва да покривате определени изисквания и/или симптоми.

Ето пет въпроса, които можете да питате, след като ви бъде предложен някакъв вид тест или процедура:

1. Наистина ли имам нужда от това?

2. Какви са рисковете?

3. Има ли по-безопасни и по-прости алтернативи?

4. Какво ще се случи, ако не направя нищо?

5. Какво количество ресурси като време и пари ще отнеме?

https://www.choosingwisely.org.au/.../consumer.../5questions

Във втората част ще погледнем към лошата комуникация и последиците от нея.

Ако ви е интересно, на тези теми съм обърнал внимание в някои от статиите ми.

1. Deyo, R.A. Cascade Effects of Medical Technology. Annual Review of Public Health, 2002.

2. Доклад от House Subcommittee on Oversight and Investigations, цитиран от Leape, LL. Unnecessary surgery, Health Services Research, 1989.

3. Overuse of Tests and Treatments in Canada, Choosing Wisely Progress Report, 2017.

II част - Лоша комуникация и ноцебо ефекти

44 души с болки в кръста са преминали през ЯМР и след това са разделени в две групи. На първата група резултатите са били предадени чисто фактически и с медицински термини. На втората група медицинските лица са обяснили, че нещата, които са открили на снимките са нормални възрастови промени, които се наблюдават при много хора.

Какви са резултатите?

Шест седмици по-късно всички участници са били тествани и разпитани за физическото и психическото си състояние. Участниците от първата група се чувствали по-несигурни относно състоянието си, катастрофизирали повече, изпитвали повече болка и като цяло се справяли по-зле от втората група.

Ако си мислите, че само пациентите са податливи на подобни ефекти, ще сгрешите.
В същото изследване са разделили и здравни специалисти на две групи, като на първата група са показали ЯМР снимки със стандартно описание, а в описанията на резултатите на втората група са били избягвани по-страшно звучащите термини, подобно на групите с пациентите.

Резултатите?

В първата група специалистите смятат състоянието за по-сериозно и вероятността да препоръчат операция и по-тежки интервенции е по-висока, въпреки, че става въпрос за едно и също състояние. (1)

Това изследване далеч не е единственото, което показва подобни негативни ефекти.
По-оптимистично описаните ЯМР доклади с по-малко медицински жаргон водят до по-позитивни емоции и по-голямо разбиране от страна на пациентите (2, 3). Предлага се в някои от докладите да се включва и епидемиологична информация - най-вече да бъде написана честотата с която се срещат различните състояния. (4, 5)

Всички тези промени се предлагат с цел намаляването вероятността от медицинската каскада от интервенции и тестове, която споменах в първата ми публикация.

По подобни механизми знанието за страничните ефекти от дадено лекарство може да увеличи вероятността те да се появят или да се усещат по-силно. (6) Това е вече добре документирано - например при хората които знаят, че приемат статини, вероятността за някои странични ефекти е по-голяма, сравнение с хората които също приемат статини, но не знаят в коя група от изследването са попаднали. Подобни ефекти можем да наблюдаваме и при други лекарства, интервенции и ваксини.

Заключението е, че думите и начините по които предаваме информация имат значение.
Описания и термини като дискова дегенерация, артрит и разкъсване имат конкретни медицински дефиниции, които са различни от разбиранията на повечето хора.

Ако тези неща не бъдат обяснени на пациентите... вече знаете какви могат да бъдат негативните ефекти.

1. Rajasekaran, S., Dilip Chand Raja, S., Bhari Thippeswamy Pushpa, Kumar Behera Ananda, Shetty Ajoy Prasa & Mugesh Kanna Rishi. The catastrophization effects of an MRI report on the patient and surgeon and the benefits of ‘clinical reporting’: results from an RCT and blinded trials. European Spine Journal, 2021.
2. Bossen, JK., Hageman, MG., King, JD., & Ring, DC. Does rewording MRI reports improve patient understanding and emotional response to a clinical report? Clinical Orthoapedics and Related Research, 2013.

3. O'Keefe, M. et al. Effect of diagnostic labelling on management intentions for non-specific low back pain: A randomized scenario-based experiment. European Journal of Pain, 2022.
4. Roland, M., & Tulder, M. Should radiologists change the way they report plain radiography of the spine? The Lancet, 1998.

5. Fried, JG., Andrew, AS., Ring, NY., & Pastel, DA. Changes in Primary Care Health Care Utilization after Inclusion of Epidemiologic Data in Lumbar Spine MR Imaging Reports for Uncomplicated Low Back Pain. Radiology, 2018.

6. Barsky, A. J. The Iatrogenic Potential of the Physician’s Words. JAMA, 2017.

"Лъжата лети, а истината куцуква след нея"

Този цитат е от ирландския писател Джонатан Суифт и повече от 300 години по-късно, тези думи важат повече от всякога.

Всеки знае, че спанакът е здравословна храна и е добър източник на желязо.