Дискови хернии I част - асимптоматични хернии
Какво представляват, каква е вероятността да имаме, каква е вероятността хернията да изчезне от само себе си и отговори на други въпроси.
Т
ази серия от статии е моят опит да разпространя информация, която виждам, че не е толкова широко разпространена колкото ми се иска. Всеки е чувал нещо за дисковите хернии, но малко хора знаят какво всъщност представляват и голяма част от информацията с която все
пак разполагат е неточна или направо грешна.
Първо, кратка анатомия на гръбнака
Гръбначният ни стълб е изграден от 32 до 34 прешлена, които категоризираме като 7 шийни, 12 гръдни, 5 кръстни, а най-долните 9 прешлена срастват в две кости - кръстна и опашна. Самостоятелните прешлени (шийните, гръдните и кръстните) са разделени помежду си с междупрешленни дискове (с изключение на C1 и C2, между които няма междупрешленен диск), като основните им функции са две:
- Осигуряват подвижност и стабилност в гръбнака.
- Действат като амортисьори и помагат за разсейването на кинетичната енергия. Например, при приземяване от скок си сгъваме коленете, за да се разпредели по-добре енергията от удара - поради същата причина и дисковете са деформируеми. Също така се приема, че пружинирането и по този начин поемането на кинетичната енергия е основна функция на извивките на гръбнака.
Центърът на дисковете (наречен пихтиесто ядро, nucleus pulposus) е силно хигроскопичен - състои се от 66-86% вода, като останалата част са различни видове протеини, а тази централна гелоподобна материя е обградена и задържана от съединителна тъкан (наречена фиброзен пръстен, anulus fibrosus), която ѝ придава допълнителна стабилност. Пръстенът е свързан с прешлена чрез хрущялни "крайни плочки" (Waxenbaum 2022).
Междупрешленните дискове са най-голямата структура в тялото, която не се храни
Гръбначният стълб разполага и с различни връзки от съединителна тъкан, като
е да увеличават стабилността на гръбнака.
директно от кръвоносни съдове, а най-вече чрез дифузия.
две от тях са задната и предната надлъжни връзки, на които основната функция
Номенклатура и дефиниции
В медицината имената и значенията на различните болестни състояния и патологии се променят с времето и също така различните държави и дори различните специалисти в една държава може да използват различни имена и дефиниции за едно и също нещо. Стандартизацията е за предпочитане, тъй като улеснява и изяснява комуникирането - нещо, което е изключително важно и за провеждането на изследвания и мета-анализи след това. За написването на тази статия ще използвам документ от 2014г. - Lumbar disc nomenclature: version 2.0, Fardon et al.
Какво представлява дисковата херния?
*Разпространени наименования на дисковата херния, които няма да използвам в тази статия са дископатия и дисков пролапс.
Дисковата херния е състояние при което дефект във фиброзния пръстен, или хрущялната крайна плочка е позволил на част от диска (най-вече част от пихтиестото ядро, но също така е възможно и хрущялна, костна тъкан и част от фиброзния пръстен) да излезе (хернира) извън собствените си граници и да навлезе в гръбначномозъчния канал.
Спрямо количеството херниран материал можем да разделим херниите на протрузии (от protrusion - издутина, изпъкналост) и екструзии (от extrude - избутвам), а спрямо това дали има пробив във (и следователно дали са задържани от) фиброзния пръстен и/или някоя от надлъжните връзки, ги разделяме на задържани и незадържани.
Също така спрямо местоположението им могат да се категоризират по различни начини, като за нашите цели можем изкуствено да ги разделим на предни, странични и задни, които също може да се наричат централни.
Въпреки, че всеки диск може да хернира, 95% от херниите са в лумбалната област, като с възрастта тя намалява, а вероятността за херния в по-горните прешлени се увеличава (Jordon 2009).
*Съществува състояние, което трябва да различаваме от дисковата херния и то се нарича издуване на диск или издут диск (bulging disc), което значи, че фиброзният пръстен е започнал да се деформира и да изпъква поради налягането в диска, като това изпъкване е възможно да се случва само от една страна или пък на 360 градуса. Подобно на дисковите протрузии, това състояние се открива при множество асимптоматични хора.
Дискова протрузия
Какво представлява?
Протрузията е първият и най-лек етап и тя се характеризира с по-широка основа на излезлия материал спрямо върха му.
Каква е вероятността средностатистическият човек да има асимптоматична дискова протрузия?
Според систематичен обзор от 2015г. вероятността да я намерим при хора без оплаквания се увеличава от 29% при 20 годишни, до 43% при 80 годишни (W. Brinjikji, P.H. Luetmer 2015). Друг систематичен обзор
и мета-анализ от 2015г. отново показва, че с възрастта вероятността за поява на протрузия се увеличава, но с различни проценти - вероятността асимптоматичен човек да има протрузия започва от 10% при по-младите и стига до 30% при по-възрастните хора (W. Brinjikji, F.E. Diehn 2015). Другото откритие в този мета-анализ е, че докато при асимптоматични хора по-млади от 50 годишна възраст вероятността за наличие на протрузия стига до 20%, при хора с оплаквания вероятността да се намери е близо 40%
Доколко дисковите протрузии се възстановяват от само себе си?
Намаляването на хернията се нарича спонтанна резорбция и този процес се наблюдава при 41% от дисковите протрузии според систематичен преглед от 2015г. (Chiu 2015).
Дискова екструзия
Какво представлява?
Дисковата екструзия е следващ етап, защото при нея има по-голямо количество хернирана тъкан, която се характеризира с по-тясна основа спрямо върха.
Каква е вероятността средностатистическият човек да има асимптоматична дискова екструзия?
Този тип херния се среща много по-рядко при хора без симптоми - при изследванe със само 60 участници се намират 11 човека (18%) с екструзии (Weishaupt 1998), а един от по-горе
цитираните мета-анализи показва 1,8%. При този тип хернии тъканта може да се придвижва нагоре или надолу (техническият термин е "да мигрира") и по този начин да си взаимодейства с различни нервни структури.
Доколко дисковите екструзии се възстановяват от само себе си?
Според гореспоменатия систематичен преглед от Чиу и колеги, при дисковите екструзии се наблюдава спонтанна резорбция в 70% от случаите. Разликата с протрузиите е, че при екструзиите авторите са открили и пълно възстановяване в 15% от случаите. Друго откритие е, че при екструзиите с открита миграция на хернираните тъкани се наблюдава по-голяма вероятност за спонтанна резорбция.
Тук вече се прокрадва връзката, която ще опиша по-надолу, а именно - колкото по-"голяма" е дисковата херния, толкова по-вероятно е да се възстанови.
Подтип на дисковата екструзия - секвестрация
Какво представлява?
Подтип и следващ етап на екструзията е секвестрацията (от sequestration, sequestered - премахнат, отхвърлен) и при нея хернираната тъкан се е откъснала от диска.
Каква е вероятността средностатистическият човек да има асимптоматична дискова секвестрация?
Данните за секвестрациите са почти липсващи, но можем да предположим, че вероятността е изключително ниска, вероятно по-малка от по-горе споменатите дискови екструзии.
Доколко дисковите секвестрации се възстановяват от само себе си?
Чиу и колеги откриват, че при 96% от секвестрациите се наблюдава спонтанна резорбция, а пълното възстановяване се открива при 43% от случаите.
*Още рисунки на описаните досега дискови състояния
Херния на Шморл
Какво представлява?
При другите дискови хернии тъканите се хернират най-често назад и много по-рядко напред, докато ако това се случи нагоре, или надолу го наричаме херния на Шморл, или Шморлово телце.
Каква е вероятността средностатистическият човек да има херния на Шморл?
За този вид хернии няма да навлизам в
подробности, най-вече защото са недостатъчно изследвани. Числата варират изключително много в зависимост от изследванията - от 3,8% до при 76% от хората се намират тези хернии, като голяма част от тях са асимптоматични. Данните са оскъдни, зависят от много фактори и е трудно да се правят генерализирани заключения (Sadiq 2019).
Обобщение на информацията досега
Според разгледаните изследвания можем да обобщим, че колкото е по-лека хернията, толкова е по-голяма вероятността дори да не знаем, че я имаме, но пък при тях сме по-несигурни доколко се възстановяват. Тук има добра новина - възможно е хернията да не се възстанови, но болките и другите симптоми да изчезнат, повече по тази тема ще пиша в следващата статия.
Колкото "по-голяма" е хернията, толкова по-голяма е вероятността да изпитваме симптоми, но също така и толкова по-вероятно е тя да се възстанови.
Недостатъци на данните
Числата от прегледа на Чиу и колеги трябва да ги приемем като ориентировъчни - нещо, което се прави по принцип в много случаи и изследвания, но тук може би си струва да го спомена допълнително.
1. Хората в изследванията не са много и с по-голям брой ще получим по-точна представа.
2. Систематичните прегледи представляват изследвания, които разглеждат други изследвания с цел да съберат и анализират информацията от тях. В началото на тази статия споменах нуждата от стриктна номенклатура - по този начин различните учени от различните институции и държави "говорят на един език". Например нещо, което авторите на прегледа споменават е, че в различните изследвания се използват различни дефиниции за спонтанна регресия - в някои изследвания е нужно хернията да е намаляла с над 70% за да се регистрира, че е протекла спонтанна регресия, при други това число е 50% или пък 20%. Също така има и разлики в начините, по които се измерва намаляването на хернираните тъкани.
Тези и други фактори увеличават неточността и трябва да ги имаме предвид.
*От подобни проблеми страдат и изследванията върху телцата на Шморл.
Дали хората с асимптоматични хернии са рискова група за бъдещи проблеми?
Потенциален въпрос, който може да следва от идеята, че в много случаи дисковите хернии не са проблем е - дори и тези хора да са асимптоматични в момента, щетите които намираме чрез ЯМР дали биха водили до проблеми в бъдещето?
За щастие разполагаме с изследвания, които донякъде отговарят на този въпрос.
Изследване от 2005г. показва, че голям брой от нещата които откриваме на снимки нямат добра връзка с бъдещата поява на болки в кръста - разкъсвания на фиброзния пръстен, промени в крайните плочки, дискови протрузии и издувания и различни дегенеративни промени. Има изключения - при хората с дискови екструзии, състояния при които се раздразват нерви и стеснения на гръбначния канал се открива връзка между тях и появата на болки. Най-силна връзка обаче се открива при хората с депресия - това е състоянието с най-голяма предсказваща сила за бъдещото развитие на болки в кръста (Jeffrey G. Jarvik, W. Hollingworth 2005). С изключение относно наблюденията върху депресия, до подобно заключение стига и изследванe от Сури и колеги от 2014г. Могат да се намерят редица изследвания подкрепящи различни позиции, затова в такива случаи може би ще е още по-полезно да погледнем към следващите по йерархия изследвания.
Мета-анализ от 2013г. за съжаление показва смесени резултати, които донякъде повтарят по-горните две изследвания, като авторите добавят и дисковата дегенерация като потенциален значим фактор за болките в кръста. Откритията за това състояние обаче са непостоянни, защото броят изследвания които си противоречат е значителен. Заключението на авторите е...че не трябва да прибързваме със заключенията, защото са нужни още данни (D. Steffens 2013).
Въпреки, че са нужни още изследвания, има тенденция, която не можем да игнорираме
А именно - ролята на ЯМР и на щетите (които в някои случаи вероятно можем да наречем нормални изменения по гръбнака които се случват на всеки човек), които откриваме по тялото ни са по-ненадеждни и непрактични отколкото предполагат много хора, лекари и терапевти включително.
Не само това, ами неправилното им използване може да води до негативни ефекти, които ще спомена по-надолу. Ако ви се чете по тази изключително обширна тема:
- Предиагностициране в мускулно-скелетната медицина
- ЯМР и рентген са почти безполезни при болки в кръста
От много години се знае, че се прекалява с използването на ЯМР в мускулно-скелетната медицина, като това продължава да е част от по-големият проблем на прекаленото медикализиране, предписване на антибиотици и опиоиди и прекаленото използване на различни скенери и при други състояния.
С тази цел е създадена инициативата Choosing Wisely
Тя разпространява препоръки за всички медицински лица и препоръките им за диагностициране чрез скенер при болки в кръста са следните:
Използването на скенер се окуражава при хора с т.нар. "червени флагове" - симптоми, които имат висока корелация със сериозни състояния; ако са се появили болки в кръста и някое, или някои от следните неща ви описват или важат за вас, то се препоръчва веднага да се свържете с личния си лекар или друг специалист:
- Хората страдали от рак в миналото са рискова група и при тях изискванията за използване на скенер са по-ниски
- Необяснимо сваляне на тегло
- Висока температура
- Скорошна инфекция
- Загуба на контрол върху уриниране и дефекация
- Нарушаване на рефлекси, изтръпване и загуба на сила в краката
*Съществуват и други червени флагове, които не са описани в тези конкретни препоръки на Choosing Wisely, например използването на кортикостероиди, които могат да увеличат вероятността от счупвания. Затова ако сте на подобни лекарства и изведнъж се появат болки в кръста ви, то това е важна информация, която трябва бързо да споделите със специалист.
Ако нито едно от изредените неща не важи за вас, използването на скенер е много малко вероятно да е полезно, дори и болките, които изпитвате да са сравнително силни. Ако все пак отидете на ЯМР и се открие дискова херния, е много възможно тя да няма нищо общо с болките (в зависимост от хернията и много други фактори), а да е т.нар. инцидентно откритие. Ще обобщя накратко основните възможни негативи от този сценарий:
1. Потенциални следващи стъпки биха били третиране на хернията чрез операция и медикаменти, с цел "лекуване" на нещо, което няма общо със симптомите. Тук трябва да се напомни, че операциите и медикаментите могат да имат странични ефекти, които понякога са много сериозни.
2. Негативните емоции и спомени са друг потенциален отрицателен ефект.
3. Харчат се пари и се губи време.
4. Разбира се - инвестираните пари и време ще са в погрешното нещо, като по този начин ще се намалят ресурсите за по-подходяща грижа.
Позитивната новина е, че прогнозата за новопоявилите се болки в кръста е благоприятна - в повечето случаи те изчезват до няколко дни или седмици.
Следващата част от поредицата: Дискови хернии II част - симптоматични хернии.
Свързано с тази статия:
- Изпитвам болки, как да тренирам?
- Надценяваме ли възможностите си като рехабилитатори?
- Ортопедични операции срещу плацебо операции.
Актуализации и редакции:
Публикувано: 2023г.
Последна актуализация: 2023г.
Цитирана литература:
1. Waxenbaum, J. A., & Futterman, B. Anatomy, Back, Intervertebral Discs. StatPearls, 2018.
2. Fardon, D. F., Williams, A. L., Dohring, E. J., Murtagh, F. R., Rothman, S. L. G., & Sze, G. K. Lumbar disc nomenclature: version 2.0. The Spine Journal, 2014.
3. Jordon, J., Konstantinou, K., & O'Dowd, J. Herniated lumbar disc. BMJ Clinical Evidence, 2009.
4. Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B., Bresnahan, B. W., Chen, L. E., Deyo, R. A., Halabi, S., Turner, J. A., Alvins, A. L., James, K., Wald, J. T., Kallmes, D. F., & Jarvik, J. G. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. American Journal of Neuroradiology, 2015.
5. Brinjikji, W., Diehn, F. E., Jarvik, J. G., Carr, C. M., Kallmes, D. F., Murad, M. H., & Luetmer, P. H. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. American Journal of Neuroradiology, 2015.
6. Chiu, C., Chuang, T., Chang, K., Wu, C., Lin, P., & Hsu, W. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 2015.
7. Weishaupt, D., Zanetti, M., Hodler, J., & Boos, N. MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers. Radiology, 1998.
8. Jarvik, J. G., Hollingworth, W., Heagerty, P. J., Haynor, D. R., Boyko, E. J., & Deyo, R. A. Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors. Spine, 2005.
9. Sadiq, I. M. Lumbar spine Schmorl's nodes; prevalence in adults with back pain, and their relation to vertebral endplate degeneration. Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 2019.
10. Suri, P., Boyko, E. J., Goldberg, J., Forsberg, C. W., & Jarvik, J. G. Longitudinal associations between incident lumbar spine MRI findings and chronic low back pain or radicular symptoms: retrospective analysis of data from the longitudinal assessment of imaging and disability of the back (LAIDBACK). BMC Musculoskeletal Disorders, 2014.
11. Steffens, D., Hancock, M. J., Maher, C. G., Williams, C., Jensen, T. S., & Latimer, J. Does magnetic resonance imaging predict future low back pain? A systematic review. European Journal of Pain, 2013.