Споделяне на статии: предиагностициране на му скулно-скелетни проблеми
Или защо понякога се опитваме да лекуваме здрави хора с последващи негативни резултати.
Д
нес ще споделя статия, публикувана в Интернационалн ия журнал за ревматични заболявания, на тема предиагностицирането в медицината и по-конкретно в сферата на мускулно-скелетните болки.
Какво представлява предиагностицирането?
Авторите го дефинират като "поставяне на диагноза, която води до ненужни интервенции, които не помагат на пациента и водят до допълнителен разход на ресурси."
Статията е фокусирана върху четири аспекта от предиагностицирането:
1. Използването на ненужни тестове.
2. Намирането на аномалии/патологии или щети, които не причиняват симптоми и има голяма вероятност да се възстановят от само себе си.
3. Промяна на дефиницията за болестно състояние, така че да включва повече хора.
4. Препоръчване на неефективни терапии и процедури.
Използване на ненужни тестове
За да е полезен един диагностичен тест, той трябва да покрива различни критерии.
- Безопасността по време на тестване е основен фактор, който се взима предвид. Например, биопсията (взимането на проба) от дробовете, има малка вероятност да причини пневмоторакс - свиване или "колапс" на белите дробове, причинен от навлизането на газове в кухината извън тях, който в по-тежки случаи е животозастрашаващ. Друг пример е дозата радиация, която получаваме от скенери като компютърната томография. Не всички тестове имат странични ефекти, разбира се, но това е една от причините, поради които не бихме искали да се подлагаме на ненужни рискове.
- Втори критерий е цената на тестването. Например, тестването на нивото на витамин Д може да е полезно за някои специфични популации, но въпреки това много хора се тестват безпричинно и също така и ненужно взимат витамин Д като добавка. Оценка на разноските за 2012-2013 в Австралия относно тестове за витамин Д се оценява на 150 млн. долара. Това са пари, които е могло да се използват по по-полезни начини.
- Като трети критерий може да се използва отговора на въпроса "След като знаем резултатите от този тест, какво променя това и води ли до по-добра терапия/процедура и в последствие резултат?"
В някои случаи, като този с вит. Д, отговорът често е не, защото дори и някой да има ниски нива
на вит. Д, суплементирането с добавка и увеличаването на нивата може и да не носят ползи.
Друг пример са т.нар. инциденталоми, които са случайно намерени туморни образования, които не причиняват симптоми. При тези случаи може да е много трудно да се прецени дали е нужна интервенция, която струва пари и има потенциални странични ефекти, за да се премахне тумор, който е възможно да продължи да не причинява симптоми или дори да изчезне от само себе си. Това е друга изключително сложна тема, която е извън специалността ми, но ако имате интерес, препоръчвам видеата на Др. Рохин Франсис като добър начин за запознаване с тази тема - видео 1 и видео 2.
Примери в духа на тази статия са ходенето на скенер при различни болки, като например тези в кръста. Резултатът, който ще излезе на снимката е малко вероятно да промени траекторията на лечението, което в огромна част от случаите трябва да е консервативно. С други думи, сканирането ни дава информация, която в много случаи не е полезна. Тук няма да изброявам и другите проблеми свързани с преглеждането на скенер като първо действие след появата на болки, но ако ви е интересно, ви препоръчвам друга моя статия, на подобна тема - "Надценяваме ли уменията си като рехабилитатори?"
- Други параметри, по които се оценяват тестовете и методите на диагностициране в медицината са :
1. Точност - измерва ли се това, което искаме да измерим и с каква точност го измерваме? Например, ЯМР скенерите не показват колко силно боли нещо и по-важното в случая, връзката между симптоматиката и патологиите намерени на снимката е слаба.
2. Прецизност - това е постоянството, с което тестът показва един и същ резултат при един и същи
3. Чувствителност - вероятността този тест да идентифицира болните хора. Ако един тест има 90% чувствителност, значи от 100 болни хора, той ще открие болестта при 90 от тях.
4. Специфичност - вероятността за откриване на фалшиви-позитивни резултати. Ако един тест има 90% специфичност, то при 100 здрави човека, тестовите резултати ще показват 10 болни.
Откриване на аномалии, които не причиняват симптоми и има голяма вероятност да се възстановят от само себе си
Този ефект вече го споменах с инциденталомите, а същото се случва и с много други открития по мускулно-скелетната система. Вероятността да имате херния, разкъсвания на ротаторния маншон в рамото, разкъсвания на менискусите и други подобни щети по тялото, но въпреки това да не изпитвате симптоми не е малка. Част от тях се възстановяват от само себе си, а част от тези, които не се възстановяват, си остават безсимптомни. А хората, които изпитват симптоми, може да имат перфектно изглеждащи части от тялото на снимка от скенер. Какво значи това?
Значи, че връзката между болка и физическа аномалия или щета не е ясна, защото едното може да съществува без другото. Което пък значи, че в много случаи откритите аномалии на скенер може да нямат нищо общо с болките, които изпитваме и следователно оперирането върху тях може да няма позитивен ефект или по-зле, да има негативен такъв. Или пък оперирането върху асимптоматичен човек, поради случайно намерена аномалия, също може да води до негативни резултати.
Може би тук е добре да напомня, че всичките неща които изброих не значат, че използването на скенери и тестове е лошо и вредно, а че работата на лекарите е изключително трудна и изисква правенето на решения на базата на множество неизвестни фактори.
Скенерите са изключително полезни уреди..но не във всички случаи.
"Добре, сега ще ви вкараме в машината, ще сканираме мозъка ви и може би ще разберем защо получавате пристъпи на клаустрофобия."
Промяна на дефиницията за болестно състояние, така че да включва повече хора
Ако медицинските организации започнат да препоръчват хирургическа намеса или някаква процедура за всяко малко нещо, което е извън стриктните рамки на "нормалното", тогава изведнъж ще се появят много повече хора, нуждаещи се от медицинска помощ. Част от тях ще са наистина нуждаещи се, хора, които по-ситното сито на здравеопазването ще хване и в последствие лекува, но също така голяма част от нас ще изпитват негативи от допълнителното здравеопазване.
Друг начин, чрез който може да се разширява обзора на болестното състояние е чрез добавяне на подкатегории на болестни състояния, като този процес е възможно да не добавя никаква стойност и да не води до по-добри резултати. Когато на човек с болки в кръста сложим диагноза свързана с гръбнака му и добавим и някоя дума като нестабилност в името на диагнозата, значи решението след това е просто - трябва да стабилизираме гръбнака му и това ще реши проблема. Но отново ситуацията рядко е толкова проста, защото операцията спондилодеза, при която се обездвижат два или повече прешлена чрез съединяването им, е неефективна в голяма част от случаите в които се използва. Тук можете да прочетете повече по тази тема.
Според авторите на статията, поставянето на подкатегории и диагнози може да увеличи вероятността да се препоръчват неефективни терапии, защото в процеса на подкатегоризиране може да се стигне до прекален редукционизъм, който не е в състояние да обясни толкова комплексни феномени. В сферата на мускулно-скелетните проблеми, често конкретната диагноза няма значение, защото решението е едно и също за множество различни диагнози.
Например, когато човек с болки в кръста дойде при мен, практически е от малко значение дали ще ми каже, че има херния, възпаление или просто го боли кръста, защото в почти всички случаи действията по посока лекуване ще са едни и същи и в трите ситуации.
Препоръчване на неефективни терапии и процедури
Потенциалните причини за използване на процедури, които знаем, че са неефективни са много. Една от тях е т.нар. novelty bias, или предпочитането и рекламирането на нови терапии, само поради факта, че са нови. Много хора приемат, че по-новото задължително е по-добро, затова не успяват да обърнат достатъчно внимание върху негативните страни, като този феномен се среща в различни
сфери в живота, при много хора и медицински лица включително.
Другата когнитивна заблуда, която е в основата на темата на тази статия е идеята, че повече значи по-добре. Повече тестване, повече процедури и терапии, повече данни, все неща от които се нуждаем и които ще ни помогнат да сме по-здрави. Този начин на мислене е полезен когато е в рамките на някакви граници, но днес съществува тенденцията да правим и искаме повече отколкото ни позволяват възможностите ни.
Да вземем за пример нашумялите напоследък "умни" часовници и апликации за телефони, които могат да измерват всякакви метрики. Въпреки, че за конкретни цели и хора могат да са полезни, основните проблеми с тях са неточното измерване и събиране на информация и невъзможността на някаква част от данните да са ни полезни и да водят до по-удачни действия. Също така и имат потенциал да предизвикват ноцебо ефект, защото ако например ви кажат, че сте спали зле и че имате "лоши" метрики, а се чувствате добре, може би ще им повярвате и наистина ще се почувствате зле (за малко повече информация може да прочетете статия на Barbell Medicine на тема ноцебо ефекти и сън).
В случаите когато са полезни, те понякога карат хората да се фокусират върху прекалено малки детайли и по този начин да губят цялостната картинка. Ако искате да знаете върху какво да концентрирате усилията си когато става въпрос за здравето ви, препоръчвам тези две статии - 1 и 2.
С цел намаляване на медикализирането и предиагностицирането е създадена инициативата Choosing Wisely
Тя разпространява препоръки за всички медицински лица и препоръките им за диагностициране чрез скенер при болки в кръста са следните:
Използването на скенер се окуражава при хора с т.нар. "червени флагове" - симптоми, които имат висока корелация със сериозни състояния; ако са се появили болки в кръста и някое или някои от следните неща ви описват или важат за вас, то се препоръчва веднага да се свържете с личния си лекар или друг специалист:
- Хората страдали от рак в миналото са рискова група и при тях изискванията за използване на скенер са по-ниски
- Необяснимо сваляне на тегло
- Висока температура
- Скорошна инфекция
- Загуба на контрол върху уриниране и дефекация
- Нарушаване на рефлекси, изтръпване и загуба на сила в краката
*Съществуват и други червени флагове, които не са описани в тези конкретни препоръки на Choosing Wisely, например използването на кортикостероиди, които могат да увеличат вероятността от счупвания. Затова ако сте на подобни лекарства и изведнъж се появат болки в кръста ви, то това е важна информация, която трябва бързо да споделите със специалист.
Ако нито едно от изредените неща не важи за вас, използването на скенер е много малко вероятно да е полезно, дори и болките, които изпитвате да са сравнително силни. Ако все пак отидете на ЯМР и се открие дискова херния, например, е много възможно тя да няма нищо общо с болките (в зависимост от хернията и много други фактори), а да е инцидентно откритие.
Допълнителни материали по темата за предиагностицирането:
1. Др. Остин Бараки - Потенциалните вреди от образната диагностика, предиагностицирането и прекаленото медикализиране.
2. Др. Остин Бараки - Лекция.
3. Дискови хернии I част - асимптоматични хернии.
Статията, която споделих - Musculoskeletal healthcare: Have we over‐egged the pudding?
Актуализации и редакции:
Публикувано: 2022г.
Последна актуализация: 2023г.