Надценяваме ли способностите си като рехабилитатори?
Регресия към средната стойност и когнитивни заблуди.
Това е Аксолотъл - вид воден саламандър който освен със сладкия си вид, изпъква и с друго качество - регенерацията. Те могат да регенирират цели крайници и дори части от очите, сърцето и мозъка си. Учените все още не са намерили начин да копи-пейстнем това тяхно свойство върху нас, но въпреки това не трябва да подценяваме тялото си.
PHOTOGRAPH BY JANE BURTON, NATURE PICTURE LIBRARY
"Изкуството на медицината се състои в това да забавляваш пациента, докато природата излекува болестта."
Волтер
Без да превръщам статията в такава на тема хернии (вече съм писал за тях тук), само ще добавя - какви са фактите относно дисковата херния, които повечето хора все още не знаят?
1. Възможно е да имате херния, но да не знаете, защото не ви боли. Тук е важно да допълня, че ако нямате симптоми, не ходете да ви преглеждат! Не само, че вероятността от полза е ниска, ами дори съществува риск и от вреда. Писал съм на подобна тема в тази статия.
2. Няма качествени данни, които да показват, че рискът от получаване на херния по време на тренировки с тежести е висок.
3. Като практически всяка друга част от тялото, гръбнакът и междупрешленните дискове се поддържат здрави чрез натоварване. Ако искате гръбнакът ви да не е здрав, можете да го постигнете чрез две крайности - обездвижете се или пък започнете да се натоварвате физически много повече, отколкото тялото ви може да понесе. На подобна тема съм писал в тази статия.
4. Важното за тази статия - голяма част от херниите се възстановяват от само себе си. (Chiu 2015)
В този систематичен преглед авторите стигат до заключението, че колкото е по-сериозна хернията, толкова е по-голяма вероятността да се възстанови. При най-напредналият стадий на дисковите хернии - секвестрацията, вероятността за "спонтанна регресия" - с други думи, частично възстановяване е 96%, а за пълно е 43%. По-леките варианти на херния съответно имат намаляващи шансове за възстановяване. Друг мета-анализ от 2017 също показва много висока вероятност за спонтанна резорбция (Zhong 2017).
Защо споменавам дисковите хернии? Защото много хора не знаят, че е възможно да се възстановят и след като им е поставена такава диагноза, започват да се въртят всякакви неприятни и депресиращи мисли в главата им. В някаква степен мога да им съчувствам, защото аз самият имам болки в кръста от над 10 години, като въпреки, че е имало моменти в които ме е боляло по-сериозно, за щастие са били малобройни и краткотрайни.
Втората причина, поради която пиша за тях е лошата новина, че все още не сме особено добри в рехабилитирането на много видове хронични болки, тези в кръста включително. Няма магически хапчета, хирургически операции, конкретни упражнения, мануални терапии, стойки на тялото, акупунктури и мазила, които предотвратяват и лекуват ефективно болки в кръста (при повечето хора), колкото и да им се иска на тези, които се маркетират по този начин. (Machado 2008)
*Основният предмет на тази статия са "неспецифичните болки" - тези, при които не може да се открие причина за появата и/или продължителната им проява. Това са болки, различни от тези, които са причинени от травма, инфекции и някои други причини.
Тук ще споделя и "тайната" на рехабилитаторите, треньорите и кинезитерапевтите - много по-несигурни сме в методите си, отколкото даваме вид. Ако питате кинезитерапевта си защо ви препоръчва конкретни терапии и защо ви дава точно тези упражнения, въпреки, че е възможно да ви отговори много уверено, шансовете не са на негова страна за истинноста и точността на това, което ще ви каже. Всички са добри в рационализирането, а хората, които имат повече знания и са навлезли по-надълбоко в сферата си, вероятно още повече.
Истината е, че при много голяма част от рехабилитационните процеси, болките и травмите намаляват и се възстановяват не благодарение на това, което правим ние по време на рехабилитацията, а това, което прави тялото ни през цялото време, а именно самовъзстановяването.
Е
дна от най-познатите и страшни диагнози за повечето хора е дисковата херния и това е напълно разбираемо.
Статистическият феномен регресия към средната стойност в действие.
Време
Симптоматика
Нека разгледаме развитието на симптоматиката на току-що появила се болка или контузия. Приемаме, че болката не минава веднага, а след няколко седмици и че човекът не прави нищо относно ситуацията, а просто изчаква да му мине. В началото болката се увеличава с бърза скорост, достига пика си и започва да спада. Не след дълго отново започва да се увеличава, но този път има по-нисък пик и след това целият този процес може да се повтори още няколко пъти, докато евентуално болката мине от само себе си.
Сега си представете, че човекът започва да ходи на рехабилитация по време на някой от пиковете. Какво следва? Болката започва да намалява, но не заради рехабилитацията, а просто защото след пик следва спад. Рехабилитацията разбира се може да ускори значително този процес, но той ще се случи и без нея. Ако този човек започне рехабилитацията по време на първия пик, ще отдаде възстановяването изцяло на нея и ето така драги читатели, се раждат погрешните вярвания за възможностите на безбройните терапии които съществуват. Когато в картинката влезе и плацебото, породено от убеждения, впечатляващо изглеждащи техники и уреди и убедително звучащи обяснения от страна на терапевта, дори и терапията да има лек негативен ефект, той може да бъде "удавен" и игнориран от пациента, поради силата на другите ефекти. Ако ви се чете за плацебо и ноцебо ефекти, тази и тази статия може да са ви интересни.
След като оплюх всички професионалисти, които се занимават с мускулно-скелетни болки, от хирурзи, до кинезитерапевти, масажисти, всякакви видове треньори, рейки и йога мастъри, е време за добрите новини - голяма част от инструментите, които използват тези хора, могат да са полезни и наистина помагат на много хора. Първата подробност в случая е, че те често са полезни поради други причини, а не тези, които ние си мислим. Втората "подробност" е, че в много от позитивните случаи е имало по-добри инструменти, които е могло да се използват със същия или по-голям ефект, понякога и с по-малко негативи. За какво говоря?
За множеството ненужни хирургически интервенции при хернии, менискуси, кръстни връзки и други, за което можете да прочетете още тук и тук.
За множеството "пасивни" терапии, като масажи, иглотерапии, вендузотерапии и подобни и също така за хората, които си мислят, че когато ги боли нещо трябва да правят специални "корективни" упражнения, размачквания с фоумролери и "активации" на мускули.
"Парадоксално, по-лесно е да съчиниш добре звучаща история (и да си обясниш даден феномен), когато разполагаш с по-малко информация."
Даниел Канеман
Следващият логичен въпрос е - защо има толкова много на брой неефективни терапии и методи?
Първата причина е, че се опитваме да намаляваме комплексността на различните феномени, на които сме свидетели - за да разберем света, трябва да го разделяме на по-малки, разбираеми и лесно-смилаеми части и да създаваме модели. Понякога обаче, този процес може да доведе до редукционизъм, който ни кара да гледаме твърде едностранно и ни фокусира върху прекалено малка
част от феномена, което води до губене на цялостната картина.
Втората причина е, че количеството знания и информация с които разполага човечеството е огромно и темповете с които продължаваме да се развиваме са бързи. Един личен лекар, например, никога не трябва да спира да се учи и да следи новите изследвания, защото иначе ще започне да изостава и в
един момент ще препоръчва и разпространява остарели модели, процедури и методи.
"Първият принцип е да не заблудиш себе си, а да заблудиш себе си е най-лесното нещо."
Ричард Фейнман
Третата причина е, че човешкият мозък не е рационална машина и всеки човек е под влияние на когнитивните си склонности и заблуди. Важното в случая е да се запознаем с тях и доколкото е възможно, да се опитваме да ги наблюдаваме и контролираме.
Да погледнем към болката - най-разпространеният модел чрез който си обясняваме чувството болка е така нареченият "биомедицински" модел. През призмата на този модел, всеки симптом е резултат от патология, щета или някакъв проблем в тъканите и след изчезването или поправянето на този проблем, симптомите също ще изчезнат. С други думи, когато човек има херния, го боли, а когато
гръбнакът му изглежда перфектен на ЯМР, не би трябвало да го боли.
Или пък ако единият ви
крак е малко по-дълъг от другия, имате лека сколиоза или мускулите ви са по-силни от едната страна на тялото или каквото и да е друго "анормално" състояние на тялото, според този модел би трябвало или е много вероятно да ви боли нещо. Това, разбира се, не е така, защото:
1. Човешкото тяло не е симетрично и честно казано не го интересува този факт, защото то не е
крехко и чупливо, а здраво и адаптивно. На тази тема препоръчвам тази статия.
2. За щото е пълно с хора, които не изпитват никакви болки, въпреки всичките си кривини и въпреки това, че е възможно да имат недиагностицирани хернии и много други "патологии".
3. Защото, за съжаление има хора, които с "перфектен гръбнак" изпитват болки в гърба. Хора, при които въпреки че всичко им изглежда наред, и при които не може да се намери някаква патология
или нещо наранено, изпитват болки.
4. Защото дори и ако болките в кръста на някой човек са причинени от дискова херния, е възможно след като хернията е възстановена, да продължава да го боли и това да се превърне в хроничен проблем. С други думи, резолюция на патологията/травмата не значи резолюция и на симптомите.
Друго нещо, което произлиза от този модел е, че силата на болката е пропорционална на щетата или патологията, което е кристално ясно, че не е вярно. На всеки му се е случвало да го заболи от нещо, което не го е наранило или пък обратното - болката от сериозна травма да е слаба. Тук историите и куриозите са безкрайни - от известният случай, когато обувката на строителен работник е пронизана от пирон и той е изпитвал адска болка, докато са му свалили обувката и са видяли, че пиронът е минал между пръстите му (случай, който всъщност е с неизвестен произход, но първоначално е описан в Британският Медицински Журнал през 1995г), до безсимптомни инфаркти на миокарда, когато сърцето буквално умира, а човекът не усеща нищо притеснително.
Ние не сме часовникови механизми, при които можем лесно да проследим причината за повредата,
нито пък телата ни се износват толкова лесно.
Когато човек се задълбава в този начин на мислене е лесно да стигне до крайност, която можем да наречем "структурализъм" - прекаленият фокус върху биомеханичните фактори в проблемите свързани с болки.
Поради тези недостатъци, този модел не е добър в обясняването и третирането на хронични болки, но въпреки това е най-често срещаният начин на мислене сред специалистите и останалите хора.
С времето, обаче на негово място започва да се използва по-модерен и подходящ модел - "биопсихосоциалният". Той обръща внимание не само на наранените тъкани, но и на емоционалното и психическото състояние на човека. Начинът ни на мислене, дали и колко се страхуваме от болката, склонността ни да катастрофизираме, нивата на стрес и качеството на съня са фактори, които на пръв поглед може да нямат нищо общо с мускулите, ставите или костите ни, но всъщност могат да
въздействат на симптомите.
Добра аналогия за болката е чувството на глад, който действа като предпазен механизъм. Факторите които влияят върху глада са биологични (колко калории сме приели и от какви храни, циркадни ритми и хормони), психологически (стрес, очаквания) и социални фактори (социална обстановка и събирания).
С други думи няма бутон, който след като бъде натиснат, води до глад, както и интензитетът на глада не е правопропорционален на нуждата ни от калории и хранителни вещества.
Аналогично, чувството на болка се влияе от биологични фактори (умора, нива на възпаление, травма), психологически (страх и тревожност, очаквания, внимание, стрес) и социални (реакции от
околните, очаквания, породени от опита на останалите хора).
Когато докосваме нещо или когато просто се движим, ноцицепторите (невроните, които реагират на механични, топлинни или химични стимули) са стимулирани, след това този стимул отива към мозъка, където бива оценяван (или превръщан в) като усещане. Някои от критериите по които мозъкът преценява дали този сигнал ще се превърне в болка са описаните по-горе. Понякога чувствителността на този предпазен механизъм (чувството болка) е толкова увеличена, че погалване с перце може да се чувства като болезнено, а в някои случаи се случва обратното - силни стимули биват притъпявани и не се усещат изобщо. Затова и един и същи стимул може да води до различни усещания, в зависимост от контекста в който е поставен, като дори и в един и същи контекст, еднаквият външен стимул може да се приеме по различен начин при различните хора (Fillingim 2017).
Дай на човека риба и ще го нахраниш за един ден. Научи го как да лови риба и ще го нахраниш за цял живот.
След всичките тези писаници може би се чудите, щом не е всемогъщ лечител, какво тогава трябва да прави специалистът, когато при него отиде човек с неспецифични мускулно-скелетни болки?
В огромен процент от случаите, основно три неща:
1. Да образова.
2. Да подкрепя и успокоява.
3. Трябва да знае кои симптоми са "червени флагове", т.е симптоми, които се свързват със сериозни и опасни състояния. За допълнително четене - тук и тук.
Разбирам, че на повечето хора това им се струва прекалено малко, разбирам и че един рехабилитатор се чувства длъжен да прави повече неща, защото рискува да разочарова клиента си, но истината е, че в много случаи клиентите ни се възстановяват сами, независимо дали ги наместваме/масажираме/пробиваме с игли или им даваме специални упражнения, добавки или лекарства или дори дали ги оперираме. Друга трудна за преглъщане истина е, че в редки случаи болките не минават никога, а само намаляват и се проявяват по-рядко и постоянното търсене на лек и на нещо "счупено" за "поправяне", имат потенциал да влошават ситуацията. Защо? Защото понякога в такива случаи човекът започва да приема себе си за счупен и неможещ, което може да води до редица негативни последици, някои от които са намаляване на физическата активност, избягване на любими дейности и по-малко социализиране с други хора.
Много по-често обаче, болките и дискомфортите евентуално изчезват, като понякога им отнема много повече време отколкото сме очаквали. В такива случаи човек трябва да се научи да контролира симптомите и нещата, които ги увеличават, доколкото е възможно, като тук трябва да се включи и специалистът.
Всичките модалности и терапии, които изброих, са малка и по-маловажна част от цялостния подход на рехабилитация, като основните компоненти са образованието и подкрепата.
Трябва да образоваме клиентите си - да им обясняваме, че в голяма част от случаите на болки в кръста, например, симптомите траят от няколко седмици до около 2 месеца и може и да не се появят никога повече. Основна част от работата ни трябва да се изразява в това да им помагаме в търсенето на подходящи видове натоварване за моментното им състояние и е нужно да ги подкрепяме в опитите им да се завръщат към любимите им дейности.
Също така трябва да им обясним, че телата им не са толкова крехки, колкото си мислят, че не са счупени, а ако наистина са - да им покажем, че могат да стават по-силни. Хората не са само парчета месо с гръбнак по средата, а имат мисли, емоции и различни разбирания, които рехабилитаторът трябва да взима предвид.
Трябва да окуражаваме клиентите и пациентите си да са цялостно по-здрави, защото по-доброто физическо и психическо здраве може да имат позитивен ефект за подобряването на симптомите им. Това значи, че когато смятаме, че фактори като тютюнопушене, прием на алкохол, затлъстяване, недостатъчно физическа активност, недостатъчен сън и психическо състояние играят значима роля за пациента/клиента ни, то работата по посока справяне с тях и насочването към други специалисти може да са изключително полезни.
Една от основните ни цели трябва да е да обучаваме клиентите си на самостоятелност, доколкото е
възможно.
Ако мислите, че мога да съм ви полезен в постигането на целите ви свързани с рехабилитиране на травма или поява на болки, сте добре дошли да се свържете с мен.
Актуализации и редакции:
Публикувано: 2022г.
Последна актуализация: 2024г.
Цитирана Литература:
1. Chiu, C., Chuang, T., Chang, K., Wu, C., Lin, P., & Hsu, W. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 2015.
2. Zhong, M., Liu, J. T., Jiang, H., Mo, W., Yu, P.-F., Li, X. C., & Xue, R. R. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician, 2017.
3. Machado, L. A. C., Kamper, S. J., Herbert, R. D., Maher, C. G., & McAuley, J. H. Analgesic effects of treatments for non-specific low back pain: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Rheumatology, 2008.
4. Morris, Z. S., Wooding, S., & Grant, J. The answer is 17 years, what is the question: understanding time lags in translational research. Journal of the Royal Society of Medicine, 2011.
5. Herzog, R., Elgort, D. R., Flander, A. E., & Moley, P. J. Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3-week period. The Spine Journal, 2017.
6. Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B., Bresnahan, B. W., Chen, L. E., Deyo, R. A., Halabi, S., Turner, J. A., Alvins, A. L., James, K., Wald, J. T., Kallmes, D. F., & Jarvik, J. G. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. American Journal of Neuroradiology, 2015.
7. Fillingim, R. B. Individual differences in pain: understanding the mosaic that makes pain personal.
The Journal of the International Association for the Study of Pain, 2017.